관상동맥질환-(4)심부전(Heart failure)

1. 심부전이란

심장의 구조적, 기능적으로 이상이 생겨 심장근육이 펌프기능을 제대로 하지 못하는 상태를 말합니다. 심부전이 생기면 심장의 기능이 점차 감소하여 심박출량을 유지하기 위해 심박동 수는 더욱더 빨라집니다. 그래서 심장은 더 커지며 심장 근육은 비대해집니다. 이러한 심장의 기능이 한계에 이르면 신체의 여러 가지 문제가 발생하게 됩니다.

 

2. 원인

심부전의 원인은 다양합니다. 가장 흔한 원인이 관상동맥질환입니다. 관상동맥질환은 심장 혈관이 좁아지는 질환으로, 심장에 충분한 혈액을 공급하지 않으면 심근세포가 파괴되고 심장 조직이 딱딱해지는 섬유화가 됩니다. 이렇게 되면 심장 근육이 혈액을 짜주는 펌프 능력에 장애가 생깁니다. 이외의 원인에는 고혈압, 판막 질환, 심근염, 장기간의 빠른 맥박, 지속적인 과도한 음주, 극심한 스트레스, 임신성 심근증 등이 있습니다.

 

3. 증상

3.1. 호흡곤란

심부전의 가장 흔한 증상입니다. 초기에는 증상이 없는 경우가 많습니다. 계단을 잘 올랐던 사람이 심부전 초기에는 열 계단 정도 올랐을 때 숨이 찼다면, 나중에는 두 세 계단만 올라도 숨이 차서 더 이상 오르지 못합니다. 심부전이 더 심해지면 가만히 있어도 숨이 찹니다. 심부전 환자들은 누워 있을 때 호흡곤란이 와서 보통 베개를 너덧 개씩 등에 받쳐 놓은 상태에서 잠을 자기도 합니다.

 

3.2. 발목 부종

몸이 붓는 현상을 말하며 특히 발목이 잘 붓습니다. 심부전으로 인한 부종은 심하며, 활동을 할수록 점점 심해져 밤에 최고조에 달했다가 자고 일어나면 가라앉습니다. 부은 부위를 손가락으로 누르면 피부가 쑥 들어가고 누른 자국이 오래 남는 ‘함요 부종’이 대표적인 징후입니다.

 

3.3. 만성피로감

심부전 환자들은 항상 피곤합니다. 심장이 혈액을 적절히 순환시키지 못하여 모든 조직이 필요한 만큼 산소를 공급받지 못합니다. 일상적인 활동에도 훨씬 많은 힘이 들어가므로 피로감을 느끼는 것입니다.

 

3.4. 가슴통증

가슴통증은 관상동맥질환으로 심장 근육이 허혈 상태에 빠지면 생깁니다. 심부전으로 인해 심장 근육이 약해져서 혈액을 제대로 공급하지 못하게 되고 산소 공급이 원활하지 않아 흉통이 생깁니다.

 

3.5. 가슴 두근거림

심장이 제대로 기능을 하지 못하면 산소공급이 부족해져 이를 보상하기 위해 심장이 더 빨기 뛰게 됩니다. 더 많은 혈액을 빨리 내보내어 부족해진 산소를 공급하려고 하는 것입니다. 심박동이 어느 정도 이상 빨라지면 가슴 두근거림을 느끼게 됩니다.

 

4. 진찰을 통해 확인할 수 있는 징후

4.1. 부종

발목에만 나타나는 경우도 있지만, 심부전이 심할수록 부종도 심해져 무릎, 허벅지까지 붓는 사람도 있습니다. 부종이 심해 손가락으로 누르면 쑥 들어갑니다.

 

4.2. 간종대

간이 부어서 커졌다는 뜻입니다. 우측 심장의 기능이 떨어지면 전신에서 심장으로 돌아가는 혈류에 역압이 걸립니다. 혈액이 온몸을 순환한 후 심장으로 돌아갈 때 거치는 가장 중요한 장기가 바로 간인데, 간에 역압이 걸리면 점점 많은 혈액이 축적되어 간이 붓습니다. 의사는 환자가 누워 있는 상태에서 간이 부어 갈비뼈 아래로 내려온 것을 진찰할 수 있습니다.

 

4.3. 폐부종

폐에 체액이 축적되어 있는 현상을 말합니다. 청진을 통해 세기관지나 폐포에 체액이 축적된 것을 알 수 있습니다. 간종대가 우측 심부전의 징후라면 폐부종은 좌측 심부전의 징후입니다.

 

4.4. 경정맥압 상승

경정맥은 목의 양쪽을 지나가는 큰 정맥으로 머리 쪽으로 순환하고 심장으로 돌아가는 혈액이 지나가는 혈관입니다. 우측 심부전이 생기면 이 혈액에 역압이 걸리므로 경정맥이 부풀고 압력이 높아지게 됩니다.

 

5. 검사

5.1. 혈액검사

기본적으로 빈혈검사, 전해질 검사, 신장 및 간 기능 검사, 당뇨검사, 갑상선 기능 검사 등이 있습니다. 최근 알려진 검사 중에 뇌 나트륨이뇨 펩티드 (brain natriuretic peptide, BNP) 검사가 중요합니다. 심실이 지나치게 늘어날 때 심방의 근육 세포에서 분비되는 물질입니다. 수치가 높을수록 심부전이 더 심하다는 뜻입니다. 매우 민감도가 높아 이 검사가 정상이라면 심부전이 아닐 가능성이 높습니다. 비교적 고가의 검사이나 심부전을 진단하고 경과 추적에 도움 되는 검사입니다.

 

5.2. 심전도

심박동이 규칙적인지, 심근 허혈은 없는지 등 심장의 변화를 체크합니다. 심부전의 원인이 될 수 있는 고혈압으로 인한 심장 비대 여부, 부정맥 여부, 과거 심근 경색 여부 등을 알 수 있는 기본적인 검사입니다. 심전도에서 심방세도, Q파, 분절 연장과 같은 이상소견이 관찰될 경우 심부전 진단의 가능성이 높습니다.

 

5.3. 흉부 X선

심장이 커져 있는 심장 비대 소견이 있으면 심부전을 의심해 볼 수 있습니다. 폐에 물이 찼는 폐부종은 없는지 확인합니다

 

5.4. 심장초음파

심부전을 진단하고 그 원인을 파악하는 데 있어 가장 핵심적인 검사입니다. 심실이나 판막의 기능이 정상인지 확인할 수 있습니다. 좌심실 기능을 평가하는 것이 특히 중요한데, 좌심실박출률 (LVEF)이라는 특수한 지표를 이용합니다. 심장이 혈액을 수축하여 뿜어내는 정도를 나타낸 수치입니다. 정상적인 심장은 심근이 수출할 때 좌심실에 있던 혈액의 약 60%를 전신으로 내보냅니다. 마약 좌심실박출률이 40% 미만으로 떨어지면 심장의 펌프 기능이 중등도 이상 저하된 상태로 판단하며 심부전 증상이 나타날 가능성이 높습니다.

 

5.5. 핵의학검사

방사선 동위원소를 혈액 속에 주입 후 심근에 흡수되는 양상을 추적하여 심장 영상을 촬영하고 심근의 기능을 확인합니다. 검사에는 SPECT와 PET이 있습니다. SPECT 일반적으로 협심증 진단을 위해 시행하는 검사이고, PET은 주로 심근 경색 후의 심부전에 생존 심근을 평가하기 위해 시행하는 경우가 있습니다.

 

5.6. MRI (자기공명영상)

자기장과 초음파, 컴퓨터 영상기술을 결합하여 신체 내부를 정밀한 영상으로 얻는 검사입니다. MRI를 이용한 심장 기능 평가 방법은 아직까지는 일반적으로 쓰이지 않고 있으며 주로 생존 심장근육이나 심장의 섬유화를 평가하는 목적으로 사용됩니다.

 

5.7. 혈관 조영술

심부전의 원인이 불분명한 경우 관상동맥 질환에 의한 것인지를 구별하기 위한 목적 등 꼭 필요한 경우에만 제한적으로 시행합니다.

 

6. 치료

심부전의 치료는 크게 3가지로 구성됩니다.

• 심장의 부담을 줄여서 지쳐있는 심장근육이 기능을 잘하도록 도와주는 치료
• 심부전의 원인에 대한 치료
• 합병증을 예방하는 치료

 

6.1. 생활습관 변화

심부전은 생활습관이 가장 중요하고, 효과도 가장 좋습니다. 저염식, 금연, 금주, 규칙적 유산소 운동, 체중 감량하는 것이 매우 큰 도움이 됩니다. 심부전 증상이 있는 경우에는 운동을 제한하는 것이 좋습니다. 고혈압, 당뇨 및 고지혈증의 치료는 모든 심부전 환자에게 시행되어야 하는 기본적인 치료입니다.

 

6.2. 내과적 치료

심부전이 생겼다면 다른 질환 때문에 생긴 것은 아닌지 원인을 잘 찾아야 합니다. 원인에 따라서 사용하는 약물과 치료가 다르기 때문입니다.

 

6.2.1. 이뇨제

심부전이 생기면 체액이 정체될 수 있습니다. 그래서 숨 가쁨, 고혈압, 발목이나 다리가 붓는 증상이 생깁니다. 이뇨제는 소변량을 늘려 체액이 몸 밖으로 빠져나가게 도움을 줌으로써 몸 전체의 체액량을 줄여 줍니다. 증상이 가볍다면 티아지드 계열의 이뇨제를 사용합니다. 티아지드계 이뇨제는 칼륨을 소변으로 배설되게 하여, 저칼륨혈증을 일으킬 수 있으므로 칼륨 수치를 정기적으로 검사해야 합니다. 보다 강력한 이뇨 작용이 필요하다면 푸로세마이드(라식스), 부메타니드 등을 사용합니다.

 

6.2.2. 안지오텐신 전화효소(ACE)억제제

혈관을 확장시켜서 혈압을 낮추고 신장에서 염분 및 수분을 보유함으로써 혈류를 증가시킵니다. 이러한 약물은 증상을 완화하고 향후 입원 위험을 낮춰줌으로써 삶의 질을 놀랄 만큼 개선시키는 가장 중요한 약입니다. 기대 수명 연장 효과 또한 확실히 입증되었습니다. 리시노프릴(lisinopril), 페린도프릴(perindopril), 캡토프릴(captopril), 라미프릴(ramipril), 에날라프릴(enalapril) 등이 흔히 사용됩니다. 가장 흔한 부작용으로는 계속되는 마른기침입니다. 다른 부작용으로는 어지러움, 저혈압, 신장 기능 저하, 칼륨 수치 변화, 발목 부종 악화 등이 있습니다.

 

6.2.3. 베타차단제

이 약은 좌심실 수축 기능이 떨어진 심부전 환자에게 흔히 처방되며, 안지오텐센 전화효소(ACE) 억제제와 함께 사용됩니다. 심장에 대한 스트레스를 증가시키는 노르에피네프린이란 호르몬의 작용을 차단하여 심장 기능을 개선시켜 수축성 심부전 환자에게는 필수적인 치료입니다.

 

6.2.4. 안지오텐신 수용체 차단제(ABR)

혈관을 확장시키고 혈압을 낮추는 방식으로 안지오텐신 전환효소 억제제와 비슷한 작용을 합니다. 로살탄(losartan), 칸데살탄(candesartan), 텔미살탄(telmisartan), 발살탄(valsartan), 올메살탄(Olmesartan), 피마살탄(fimasartan) 등이 흔히 사용됩니다. 부작용으로는 저혈압, 어지러움, 혈액 내 칼륨 수치 상승이 있습니다. 약물 복용 시 정기적으로 칼륨 수치 혈액 검사를 시행해야 합니다. 마른기침 때문에 안지오텐신 전환효소 억제제(ACE)를 사용할 수 없을 때 처방합니다. 마른기침은 일으키지는 않지만 심부전 조절 효과는 안지오텐신 전환효소 억제제(ACE)만큼 뛰어나지 않을 수 있습니다.

 

6.2.5. 알도스테론 길항제

신장이 염분 및 수분을 보유하도록 만드는 호르몬인 알도스테론을 직접적으로 차단하고 체액 정체를 제한하는 데 도움이 됩니다. 이뇨제의 일종으로 몇 가지 약물을 함께 써도 심부전이 적절히 조절되지 않을 때 추가합니다.

 

6.2.6. 디곡신

심부전 치료에 가장 오래된 사용된 약물입니다. 심장의 수축력을 증가시켜 심박동의 세기를 증가시키고 너무 빠르게 뛰는 심장의 심박수를 감소시킵니다.

 

6.3. 수술적 치료

심부전의 수술적 치료는 약물로 잘 치료되지 않는 중증 심부전에서 제한적으로 시행하고 있습니다. 관상동맥질환에 동반된 심부전에서의 관상동맥 우회술, 늘어난 심장을 잘라내고 용적을 줄여주는 수술, 심부전으로 인해 승모판막이 심각하게 새는 폐쇄 부전증이 있을 때 이를 교정하는 수술 등이 있으며, 바이러스성 급성 심근염과 같이 일정 시간을 견디면 소생할 가능성이 있는 중증 불응성 심부전이나 심장 이식을 기다리는 말기 심부전에서는 아예 기능이 떨어진 심장을 우회하는 고가의 보조적 장치를 부착하여 시간을 벌기도 합니다.

심장이식 수술은 다른 외과, 내과적인 치료에 더 이상 반응하지 않는 중증 또는 말기 심부전 환자가 대상이 됩니다. 내과적 치료받은 중증 심부전 환자의 연간 사망률이 30~50% 이상인데 비해, 심장 이식 후 1년 생존율이 90% 정도며 10년 이상 장기 생존하는 경우가 많다는 점을 고려하면 이식 수술은 대상이 되는 말기 심부전 환자의 치료에 가장 우수한 치료법이라 할 수 있습니다. 하지만 뇌사자의 심장을 기다려야 하기에 모든 환자가 심장이식을 받을 수 있는 것은 아닙니다.

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