관상동맥질환-(2)협심증(Angina pectoris)

1. 정의 및 증상

협심증이란 운동 시 허혈에 의해 유발되는 흉통입니다. 관상동맥은 심장에 혈액을 공급하는 동맥입니다. 관상동맥질환의 원인은 죽종(작은 지방 덩어리)으로 인해 관상동맥이 막히는 것입니다. 동맥이 죽종으로 점차 좁아지는 현상을 동맥경화라 합니다. 관상동맥이 심하게 막히지 않았을 때는 증상이 없다가 죽종이 점점 커져 혈류가 심하게 줄어들면 심근이 통증을 느낍니다. 이 상태가 협심증입니다. 관상동맥질환으로 혈관 내경이 50% 이상 좁아져서 안정 시에는 괜찮으나 몸을 움직여 심장이 빠르게 힘차게 뛰기 시작하면 산소가 풍부한 혈액을 심근에 충분히 공급해 줄 수 없으므로 쥐어짜는 듯한 통증이 생깁니다.  그래서 협심증은 무거운 물건을 들거나, 오르막길을 올라갈 때 등 운동 시 심한 흉통이 발생합니다. 보통 2,3분 정도 지속되며 휴식을 취하면 가라앉습니다. 흉통은 왼쪽 가슴에서 시작하여 왼쪽 팔이나 목으로 뻗치는데, 환자들은 흔히 가슴을 짓누르는 것 같다거나, 빠개지는 듯한 통증이라고 표현합니다. 땀이 많이 나거나 손발이 축축해지는 증상이 동반되는 경우도 있습니다. 심장근육으로의 혈액공급이 완전히 차단된 상태가 아니므로 심장근육은 정상입니다. 

통증이 운동 시 나타나고, 휴식을 취할 때 나아진다면 일단 협심증으로 생각하는 것이 안전합니다. 협심증은 심장의 질병으로 생명이 위험할 수 있으므로 즉시 의사를 찾아가야 합니다.

 

1. 유형

협심증은 보통 언제 나타나는지 및 운동과의 관계에 따라 네 가지 유형으로 분류됩니다.

 

2.1. 안정형 협심증

협심증의 전형적인 증상으로 대부분 육체적으로 무리하였을 때 나타나며 안정 시 서서히 가라앉는 것이 특징입니다. 

 

2.2. 이형성(변이형) 협심증

죽상경화 병변이 별로 없음에도 간헐적인 관상동맥의 연축(경련성의 수축)으로 인해 내강이 갑자기 좁아지거나, 완전히 막혀버려서 허혈이 발생하는 상태입니다. 주로 새벽이나 아침에 나타나며 낮이나 심한 운동을 해도 통증이 유발되지 않습니다. 술 마신 다음날 증상이 심해지는 경우가 많고 담배를 피우는 사람에게 많이 발생합니다. 일반 협심증 환자들보다 비교적 젊은 사람에게 많습니다. 보통 증세는 5~10분 이내에 호전되며 니트로글리세린 설하정에 잘 반응합니다. 이형성 협심증은 약물치료도 중요하지만 금주, 금연이 매우 중요합니다.

 

2.3. 불안정 협심증

약간만 움직이거나, 심지어 휴식 중에도 흉통이 나타나며 안정 협심증보다 더 심한 상태로 간주합니다. 관상동맥을 통과하는 혈류가 심하게 저하되지만 그래도 심근에 어느 정도 산소가 공급되므로 아직 경색이 일어나지 않습니다. 그러나 불안정 협심증은 언제나 관상동맥질환이 악화되고 있다는 의미로 생각하여 즉각적인 조치가 필요합니다. 관상동맥이 조금만 더 좁아져도 심장발작과 사망으로 이어질 수 있기 때문입니다. 불안정 협심증 환자의 15% 정도는 한 달 이내에 심근경색을 경험합니다. 안정형 협심증은 약을 먹거나 안정을 취하면 통증이 수분 이내에 가라앉습니다만, 불안정 협심증은 약을 먹어도 통증이 가라앉지 않을 수 있습니다.

 

2.4. 점강 협심증

협심증의 빈도와 강도가 빠르게 늘어나는 경우를 일컫습니다. 관상동맥의 상태가 급속히 악화된다고 생각해야 합니다.

 

2.5. 와위 협심증

똑바로 누워 있을 때 유발되는 협심증으로 대게 심부전 증상으로 나타납니다. 와우 협심증은 중력이 체액을 재분포시키기 때문에 일어납니다. 그래서 환자들은 보통 베개를 몇 개씩 겹쳐 상체를 일으킨 상태로만 잠이 들 수 있습니다.

 

3. 진단

진단하기 위해선 기본적으로 혈액검사, 심전도, 가슴 X-ray를 검사합니다. 정밀검사로 운동부하 심전도, 핵의학 심근 영상, 관상동맥 CT, 심장심장 초음파를 검사하고 진단이 애매할 경우 관상동맥 혈관조영술을 할 수도 있습니다.

협심증 증상이 있을 때 심전도의 특징으로 ST 분절이 하강하거나, T파가 뒤집히거나, 평상시보다 훨씬 큰 T파가 나타난다는 것입니다.

 

검사사항은 아래 링크에서 더 상세히 설명되어 있습니다.

관상동맥질환-(1)관상동맥질환이란

 

4. 치료

협심증의 치료의 가장 중요한 목표는 더 이상 협심증이 생기지도 않도록 하는 것입니다. 또한 향후 심장발작이 생길 위험을 없애기 위한 조치를 취해야 합니다.

 

4.1. 생활습관 변화

생활습관을 바꿔 스스로 조절할 수 있는 위험인자를 없애는 것이 가장 중요합니다. 반드시 금연, 금주해야 합니다. 과체중이라면 식이요법과 운동을 잘 조화시켜 체중을 안전한 수준으로 줄여야 합니다.

 

4.2. 약물치료

협심증의 증상을 조절하고 심장발작의 위험을 낮추는 효과가 우수하고 안전합니다. 다음과 같은 세 가지 약물이 주로 사용됩니다.

 

4.2.1. 항혈소판제제

혈전 형성을 방지하는 약입니다. 아스피린과 클로피도그렐이 가장 널리 사용됩니다.

 

아스피린

혈소판은 혈구 중 가장 작은 세포로 서로 달라붙어 혈전을 형성합니다. 아스피린은 혈소판의 기능을 방해하여 항혈소판 작용을 합니다. 보통 하루 80~100mg의 저용량을 장기적으로 복용하는데 적절히 사용하면 생명을 구하는 약이 됩니다. 아스피린은 위장관을 자극할 수 있어서 위궤양이나 출혈성 질환이 있는 경우에는 사용해서는 안 됩니다.

 

클로피도그렐

아스피린에 알레르기가 있거나, 아스피린을 못 견디는 사람에게 투여합니다. 아스피린을 못 견디는 사람에게 투여합니다. 스텐트 삽입술을 받은 후에는 아스피린과 클로피도그렐을 함께 사용합니다.

 

4.2.1. 항협심증제제

통증을 감소시켜줍니다. 베타차단제, 칼슘통로 차단제, 질산염제제 등이 있습니다.

 

베타차단제

관상동맥질환이 의심될 때 가장 일반적으로 처음 사용되는 약물입니다. 심근, 폐, 동맥동맥 및 평활근에 존재하는 베타수용체를 차단하기 때문에 이런 이름이 붙었습니다. 베타수용체를 차단하면 심박동이 느려지고, 혈압이 낮아지므로 어지간히 몸을 움직여도 협심증이 생기지 않습니다.

베타차단제의 부작용으로는 손발이 차가워지고 따끔거리거나, 생생한 꿈을 많이 꾸거나, 다리 근육이 무거워지고 온몸에 힘이 빠지는 증상이 있습니다. 성욕이 감소하거나 발기부전이 생기는 등 성생활에 문제를 일으킬 수도 있습니다. 흔히 사용되는 베타차단제로는 프로프라놀롤, 아세부톨롤, 비소프롤롤,아테놀롤, 메토프롤롤, 옥스프레놀놀 등이 있습니다.

 

칼슘통로 차단제

혈관 벽에 있는 근육세포 내로 칼슘이 유입되는 통로를 차단합니다. 가장 흔히 사용되는 칼슘통로차단제로는 암로디핀(1일 1회)과 딜티아젬(1일 2회)입니다. 그밖에 펠로디핀, 니페디핀, 니카르디핀, 이스라디핀 등도 사용됩니다. 부작용으로는 두통, 어지러움, 변지 , 발목의 부기 등이 있습니다.

 

질산염제제

아주 오래전부터 협심증 치료제로 사용된 약물입니다. 전신의 동맥과 정맥을 모두 확장시킵니다. 따라서 협심증에는 도움이 되지만 다른 곳에 부작용을 일으킬 수 있습니다. 가장 흔한 부작용은 두피와 뇌의 혈관이 확장되어 두통이 생기는 것입니다.

질산염제제는 놀랄 만큼 빨리 효과를 나타납니다. 문자 그대로 몇 초면 혈관을 확장시키므로 혀 밑에 니트로글리세린을 분무하거나, 작은 정제를 한 알만 넣고 녹여도 5분 정도면 협심증 발작이 가라앉습니다. 설하정이나 설하 분무액 외에도 작용 시간이 긴 제제를 투여할 수 있습니다. 입술 안쪽에 넣어 서서히 흡수되는 제형도 있고, 피부에 붙이는 패치 제형도 잇습니다. 이소소르바이드 이질산염과 일질산염 역시 작용 시간이 길어 정제나 캡슐로 복용할 수 있습니다.

질산염제제를 써도 협심증이 가라앉지 않는다면 설하정이나 설하분무액을 한 번 더 사용해볼 수 있습니다. 그러나 10분이 지나도 반응이 없다면 즉각적인 조치가 필요합니다. 따라서 처음 발작이 시작되었을 때 119에 연락해 놓는 것이 더 안전한 방법입니다.

 

4.2.2. 스타틴제제

혈액 속 콜레스테롤 수치를 낮추어 사망률을 약 1/3 정도 감소시키는 고마운 약물입니다. 콜레스테롤 수치가 높을 때 가장 먼저 사용하는데 수치를 최대 40퍼센트까지 낮춰줍니다. 이러한 효과가 나타나는 것은 간에 콜레스테롤 생성을 억제하기 때문입니다. 스타틴제제는 오랜 기간 콜레스테롤 수치를 낮출 목적으로 사용되었습니다.

사람에 따라 스타틴을 사용하면 근육통이 생기거나, 심지어 근육병(근육의 염증성 질환)이 생기기도 합니다. 근병증이 아주 심하면 횡문근융해라고 하여 몸을 움직이는 골격근들이 크게 손상되기도 합니다.  드물지만 신경 손상이 생기는 경우도 있습니다. 그러나 대대분의 사람에서 내약성이 좋으며, 문제가 생겨도 다른 스타틴제제로 바꾸면 별 문제가 없는 수가 많습니다.

흔히 사용되는 제제로 아토르바스타틴, 플루바스타틴, 프라바스타틴, 심바스타틴, 로수바스타틴 등이 있습니다.

 

4.2.3. 피브레이트제제

이 약물은 콜레스테롤과 중성지방 수치가 잘 조절되지 않을 때 스타틴제제와 함께 사용하는 경우가 많습니다. 흔히 사용되는 제제로는 벤자피브레이트, 시프로피브레이트, 페노피브레이트 등이 있습니다. 피브레이트제제의 부작용은 특히 스타틴과 함께 사용했을 때 더 잘 나타나며 근육염 등 근육 문제와 탈모가 대표적입니다. 위장관 문제, 간기능 이상, 드물지만 췌장염 등도 생길 수 있습니다.

 

4.2.4. 새로운 약물들

이바브라딘 : 베타차단제와 마찬가지로 심박동을 늦추는 효과가 있으나 혈압 저하가 훨씬 덜하다

라놀라진 : 다른 약물들이 효과가 없을 때 사용합니다. 심장근육의 허혈로 인한 효과를 감소시킵니다.

 

4.3. 침습적 시술

4.3.1. 스텐트 삽입술

관상동맥협착 부위를 직접 넓혀 혈액의 흐름을 원활히 되도록 하는 방법입니다. 스텐트가 장착된 풍선을 좁아진 관상동맥 부위에 삽입한 뒤 풍선을 부풀려 혈관을 넓힙니다. 스텐트가 혈관에 밀착되고 그물망 모양의 스텐트 사이로 혈관벽이 새로 생기면서 혈관이 다시 좁아지게 됩니다. 그래서 시술 후 재협착의 문제가 생기게 되는 것입니다. 그러나 약물스텐트가 사용되면서 시술 후 발생하던 재협착의 문제가 거의 없어졌으며, 1세대 약물스텐트의 안정성 문제도 해소되어 세계적으로 널리 시행되고 있습니다.

 

4.3.2. 관상동맥우회로술

관상동맥질환이 너무 심한 경우에는 내흉동맥, 요골동맥, 혹은 복제정맥을 이용하여 관상동맥협착 부위를 우회하는 시술입니다. 수술 방법 선정 시 협착의 심한 정도, 협착된 혈관의 개수 등을 고려합니다. 관상동맥질환이 심하여 약물치료나 스텐트 시술로 해결하기 어려울 때, 그리고 좁아진 혈관 개수가 많을 경우 수술적 치료가 필요하다고 생각하시면 됩니다. 관상동맥질환의 수술적 치료법은 좁아져 있는 관상동맥 부위를 넓히거나 잘라내거나 하는 것이 아니라 관상동맥 대신 혈류를 공급해 줄 수 있는 다른 혈관으로 길을 만들어 주기는 것입니다. 이 혈관들을 우회도관이라 합니다. 이 중 내흉동맥이 대표적인 우회도관입니다. 가슴뼈 안에는 좌내흉동맥 및 우내흉동맥이라는 혈관이 양쪽에 각각 있습니다. 이 중 특히 왼쪽에 있는 좌내흉동맥이 관상동맥우회로술에 가장 많이 쓰이는 우회도로관입니다. 좌내흉동맥은 위치도 심장과도 가깝고, 관상동맥과 혈관 굵기도 비슷하고, 혈관벽이 동맥경화가 잘 안 생기는 특징이 있습니다. 그래서 우회도관으로 사용했을 때, 장기적으로 결과가 가장 좋습니다. 즉, 수술하고  5년, 10년 후에도  수술 연결부위가 막힘 없이 혈류가 잘 유지될 확률이 높아서 협심증이나 심근경색이 재발할 확률이 현저히 낮아지게 된다는 뜻입니다.

관상동맥우회로술은 1960년대, 심장수술이 막 시작되고 발전하던 시절부터 아주 활발하게 이루어졌습니다. 한국은 1990년대부터 활발하게 수술이 이루어져 왔습니다. 이렇게 상당히 오랜 기간동안 수술이 시행되어 왔기 때문에, 관상동맥우회로술은 아주 잘 정립되어 있다고 할 수 있습니다.

 

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