관상동맥질환-(3)심근경색(myocardial infarction)

목차
1. 정의 및 증상
2. 이송시 응급치료
3. 병원에 도착한 후 검사와 진단, 치료
    3.1. 진단검사
    3.2. 치료
4. 합병증
5. 퇴원 시 처방받는 약물들

1. 정의 및 증상

혈액이 관상동맥 속에서 응고되어 혈전을 형성하고 관상동맥을 완전히 막아버리면 심장발작이 일어납니다. 이 상태를 의학적으로 심근경색이라고 합니다. 갑자기 극심한 흉통이 30분 이상 지속되고 휴식을 취해도 완화되지 않는다면 심근경색증을 의심해야 합니다. 협심증 환자가 니트로글리세린 약을 지니고 있다면 즉시 사용하고 119에 연락합니다.

협심증은 혈류가 완전히 막힌 상태라 아니어서 심장 근육이 아직 손상되기 전이지만, 심근경색은 혈류가 완전히 막힌 상태이므로 심장 근육 손상, 즉 괴사가 시작됩니다. 위의 증상이 나타났는데 약이 없다면, 즉시 119에 연락합니다.

 

2. 이송시 응급치료

심근경색 환자들은 대부분 구급차를 타고 도착한 응급구조 요원을 가장 먼저 만납니다. 몇 가지 질문과 진찰, 그리고 심전도를 통해 신속하게 상황을 파악할 것입니다. 이때 가장 중요한 목표는 빨리 정확한 진단을 내리고 증상을 가라앉혀 상황은 안정시키는 것입니다. 이 과정은 대개 구급차 안에서 이루어집니다.

 

산소

안면 마스크를 통해 산소를 공급합니다.

 

정맥주사

손이나 팔에 정맥주사를 하여 수액을 연결합니다. 수액 자체가 중요한 것이 아니라 약물을 정맥으로 투여하기 위한 통로를 확보하는 것이 더 중요한 목적입니다.

 

통증 감소

모르핀 등 강력한 진통제를 투여하여 통증을 가라앉힙니다. 이때 메스꺼움을 감소시키는 약물을 함께 사용하기도 합니다.

 

아스피린

관상동맥을 막고 있는 혈전을 제거하기 위해 보통 300mg의 아스피린을 투여합니다. 아스피린은 즉시 효과를 발휘하여 혈소판의 점성을 감소시키기 때문에 이미 작은 혈전이 생겼더라도 더 이상 커지지 않습니다.

 

불규칙한 심박동(부정맥)

부정맥이 생기면 치명적일 수 있으므로 즉시 약물을 써서 가라앉힌다.

 

심정지

심장이 멎는다면 제세동기를 사용하여 심박동을 되돌려야 합니다.

 

3. 병원에 도착한 후 검사와 진단, 치료

병원에서 다시 한번 환자를 평가하여 진단이 맞는지 확인합니다. 심장의 문제가 확인되면 급성 관상동맥 증후군이라는 진단이 내려집니다. 이것은 잠정적인 진단으로 향후 검사 결과에 따라 좀 더 세분화될 수 있습니다. 심근이 허혈 상태에 빠져 흉통이 나타나고, 그 밖에 부정맥, 혈압 변화, 심부전 등의 증상이나 징후가 동반되었을 때 급성 관상동맥 증후군이라고 합니다.

환자에게 24시간 심전도 모니터를 연결하여 임상적 변화를 즉시 알 수 있도록 합니다. 부정맥이 나타나면 즉시 치료해야 하며, 필요하다면 제세동기를 사용합니다. 그밖에 산소 공급, 디아모르핀(헤로인)을 사용한 통증 조절, 항구토제, 아스피린 등의 치료를 계속한다. 동시에 심장의 상황을 정확히 알기 위해 다음과 같은 진찰과 검사를 병행합니다.

 

3.1. 진단검사

심전도 검사

가슴 통증을 호소하는 환자가 응급실에 도착하면 가장 먼저 시행하는 검사입니다. 심근경색증이 발생했을 때 아주 특징적인 심전도 변화가 나타납니다. 그래프상 ST 분절의 상승이 나타나는데 이것은 혈관이 완전히 막혀있다는 의미입니다. 그래서 심근경색 진단에 아주 결정적인 역할을 합니다.

 

심근효소 검사 (심장표지자 검사)

심장 근육 속에는 AST, CPK, LDH과 같은 많은 종류의 효소와 트로포닌 I(Troponin I), 트로포닌 T(Troponin T)와 같은 단백질도 포함되어 있습니다. 심장 근육이 손상되면서 심장 근육 속에 있던 효소와 단백질이 혈액으로 빠져나옵니다. 혈액검사로 심근 효소 수치를 측정하여 심장근육이 손상되었는지를 확인할 수 있습니다.

급성 심근경색 발생 후 심장형 크레아틴(CK-MB)이 가장 먼저 혈액 내에서 상승합니다.  그다음이 AST, 가장 나중에 상승하는 것이 LDH입니다. AST, CPK, LDH와 같은 효소는 심장 근육에도 있지만, 다른 장기에도 있기 때문에 이들 효소가 증가했을 때, 그것이 반드시 심근경색 때문에 증가했다고 할 수는 없습니다. 그러나 흉통이 있으면서 이들 효소가 증가했다면 심근경색에 의해서 발생한 것으로 추정할 수 있습니다. 트로포닌 I (troponin I)나 트로포닌 T (troponin T)는 다른 장기에는 없는 단백이기 때문에 혈액에서 이들 단백이 발견된다면 심장 근육에 손상이 있음을 뜻하고, 심근경색의 진단에 큰 도움이 됩니다.

 

• 심장형 크레아틴키나제 (CK-MB)

CK-MB는 심근에만 존재하여 특이성이 높습니다. 정상 수치는 5 mg/mL미만입니다. 급성 심근경색의 조기 진단에 이용되는 CK-MB는 흉통 발생 후 3-8시간 이내의 심근 세포 손상을 반영하며(60%), 12-24시간에는 혈중 최고치를 보이고(100%), 48-72시간이 경과하면 정상으로 돌아옵니다. 증상 후 12-48시간 사이에 심근 경색을 진단할 수 있는 가장 민감한 지표입니다. 관상동맥이 완전히 막힌 채 뚫리지 않으면 CK-MB가 약 하루 만에 혈액 속에 가장 높게 측정됩니다

 

• 미오글로빈 ( Myoglobin)

미오글로빈은 심장과 골격근에서 발견되는 작은 산소결합단백질입니다. 미오글로빈은 근육 세포 내에서 산소와 결합하여 근육 세포가 근 수축에 필요한 에너지를 생산하는 것을 도와줍니다. 심근 세포 손상 후 혈중 유출과 소실이 현저하게 빠르기 때문에 경색 후 1-3시간 이내에 혈중 농도는 증가하고, 6-9시간 후에 혈중 최고치를 보이며 24-36시간에 정상으로 돌아옵니다. Myoglobin은 심근 특이성이 낮으므로 급성 심근경색뿐만 아니라, 골격근 질환이나 심한 운동 등으로 인해서도 증가될 수 있어 급성 심근경색 진단에 한계가 있습니다. 혈전 용해제 치료 후 재관류 여부의 지표가 되기도 합니다.

 

• 트로포닌 (Troponin)

트로포닌은 골격계와 심근 섬유에서 발견되는 단백질 군입니다. 3가지 다른 유형의 트로포닌은 트로포닌 C (troponin C), 트로포닌 T (troponin T), 그리고 트로포닌 I (troponin I)라고 불립니다. 이들 3가지 단백질은 근수축을 조절합니다. 그중 2가지 단백질인 트로포닌 T와 트로포닌 I는 심장에서만 발견되는 심근 트로포닌으로 이 수치는 너무 낮아서 측정되지 않는 것이 정상입니다. 이 수치가 약간만이라도 상승했다면 이것은 심근에 어느 정도의 손상이 있음을 나타냅니다. 트로포닌 농도가 의미 있게 상승했다면, 그 환자는 심장마비가 왔거나 또는 심근에 다른 종류의 손상이 있었을 확률이 높습니다. 환자가 심장마비가 걸렸을 때, 트로포닌 수치가 손상 후 3~4시간 이내에 혈중에서 상승할 수 있으며, 10~14일간 상승되어 있게 됩니다. 흉통이 있거나 이미 안정형 협심증이 있는 환자에서 트로포닌 수치가 정상이라면, 그들의 심장은 손상되지 않았을 가능성이 높습니다.

 

심초음파

심장의 모양, 두께, 크기, 기능, 판막 등을 평가하는 검사입니다. 심근경색이 발생할 경우 심장 근육이 손상되면서 생기는 심장의 운동 장애와 심장 기능 변화를 관찰할 수 있습니다.

 

관상동맥조영술

다른 검사에서 관상동맥질환의 가능성이 높거나 심장 발작의 위험성이 높은 환자에서 시행합니다.

침습적인 검사로 손목이나 서혜부 부위 동맥에 가느다란 도관을 삽입하고 이 도관을 밀어 넣어 심장의 관상동맥가지 도달하게 됩니다. 삽입한 혈관에 조영제를 주입하여 관상동맥을 촬영하면 혈관의 막힌 정도와 부위를 확인할 수 있습니다. 관상동맥의 막힌 부위, 정도, 막힌 혈관의 개수, 모양을 판정할 수 있을 뿐 아니라 검사와 동시에 막힌 관상동맥을 스텐트라는 지지대를 삽입하여 혈류가 통하도록 해주기 때문에 매우 유용합니다.

 

3.2. 치료

심근경색의 치료의 목표는 신속한 재관류입니다. 막힌 동맥을 다시 개통시켜 혈류를 회복시키는 과정을 재관류라고 합니다. 재관류가 빨리 이루어질수록 심근 손상이 줄어들어 심장 기능이 더 많이 보존됩니다. 재관류 방법에는 2가지가 있습니다.

 

혈전용해

 혈전용해제를 정맥 내로 투여하여 관상동맥을 막고 있는 혈전을 녹이는 방법입니다. 6시간 이내에 시행해야만 효과를 볼 수 있습니다.

 

경피적 관상동맥 중재술

풍선 카테터로 막힌 부위를 넓힌 후 스텐트를 삽입하여 넓힌 상태를 유지하는 시술을 말합니다. 병원 도착 후 90분 이내에 시행할 수 있다면 가장 좋은 방법입니다. 심근경색이 발생한 지 최대 12시간까지 이 방법을 써볼 수 있습니다. 많은 연구를 통해 경피적 관상동맥 중재술과 혈전용해술을 비교한 결과, 현재 경피적 관상동맥 중재술이 치료 원칙으로 자리 잡았습니다. 경피적 관상동맥 중재술을 받는 경우, 혈전용해술에 비해 향후 심근경색이 재발할 가능성이 더 낮으면, 출혈 위험도 더 낮습니다.

 

4. 합병증

심장발작 후에는 몇 가지 합병증이 생길 수 있는데 언제나 철저히 검사하여 치료해야 합니다.

 

부정맥

불규칙한 심박동으로 심근경색을 앓고 난 후 부정맥이 생길 수 있습니다. 치명적일 수 있으므로 부정맥을 안정화시키는 것은 심근경색 후 치료의 중요한 목표입니다.

 

심정지

심장이 멎는 경우 즉시 정상 박동을 회복시켜야 합니다.

 

심인성 쇼크

심장이 전신에 혈액을 제대로 공급하지 못하면 많은 장기들이 기능 이상에 빠집니다.

 

심장파열

말 그대로 약해진 심근이 찢어져 터지는 것으로 약 10퍼센트에서 발생합니다. 보통 심근경색 후 5-10일 사이에 손상된 심장근육이 치유되는 과정에서 생깁니다.

 

심부전

심장발작을 앓고 나면 심장이 약해서 펌프 기능을 제대로 하지 못할 수 있습니다. 심부전이 생기면 지속적으로 약물 치료가 필요합니다.

 

유두근 파열

유두근은 심장 내에서 판막을 움직이는 근육입니다. 심근경색으로 유두근이 손상되면 판막이 제대로 움직이지 못해 판막 폐쇄부전과 함께 심부전이 급속히 진행합니다.

 

심막염

심장을 둘러싼 막에 염증이 생기는 것입니다. 심근경색이 생긴 후 24-72시간 이내에 약 20퍼센트의 환자에서 발생합니다. 가슴을 조이는 듯한 흉통이 생기지만 대부분 치료를 받지 않아도 저절로 호전됩니다.

 

5. 퇴원 시 처방받는 약물들

이 약들은 심장발작이 재발하는 것을 막아주기 때문에 의사의 지시대로 복용하는 것이 매우 중요합니다.

 

항혈소판제제

혈소판이 서로 달라붙어 혈액 속에 혈전을 만든 현상을 방지합니다.

 

베타차단제

심장과 혈관의 아드레날린 및 노르아드레날린 수용체를 차단하여 심박수를 낮추고 심장발작 재발을 방지합니다.

 

안지오텐신 전환효소 억제제/ 안지오텐신 수용체 차단제

심부전을 치료 또는 방지하고 심장발작을 예방하는 효과가 놀랄 만큼 뛰어난 약물들이다.

 

이뇨제

이뇨제는 보통 심부전에서 소변을 많이 보게 할 목적으로 처방합니다. 심부전이 생기면 폐나 다리에 수분이 많이 축적됩니다. 이때 몸에서 물을 밖으로 내보내면 증상이 감소하여 훨씬 편해진다. 가장 많이 처방되는 이뇨제는 푸로세마이드(라식스)입니다.

 

스타틴제제

나쁜 콜레스테롤 수치를 낮추어 관상동맥질환의 진행과 재발을 방지해 줍니다.

 

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